Quels sont les différents types de hernies ?

Les hernies constituent des pathologies fréquentes, pouvant apparaître avec l’âge, après un traumatisme ou suite à certains évènements médicaux ou physiologiques. Leur pronostic est extrêmement variable, allant de hernies totalement bénignes, à parfois de vraies urgences médicales, nécessitant alors une chirurgie de hernie. Découvrez quelles sont possiblement les hernies les plus graves et pourquoi.

Qu'est ce qu'une hernie ?

La hernie correspond à un trou dans une enceinte fermée. Il ne s’agit pas d’un terme purement médical car il est utilisé en mécanique par exemple lorsque l’on parle d’une hernie dans un pneu… En médecine, on parle de hernie dès qu’il y a un trou dans une enceinte fermée et que ce trou peut donner des symptômes ou des complications. On peut donc avoir des hernies à de nombreux endroits comme l’œil, les disques intervertébraux ou la paroi musculaire de l’abdomen. Je ne vous parlerai que des hernies de la paroi abdominale qui correspondent à mon domaine de compétence. Au niveau des hernies de la paroi abdominale nous parlerons des hernies hiatales et diaphragmatiques, des hernies ombilicales et de la ligne blanche, des éventrations post opératoires, des hernies inguinales et nous dirons un mot des hernies pelviennes qui sont appelées « prolapsus » le plus souvent. Comme dans un pneu, la hernie ne peut pas se réparer toute seule et une opération est toujours nécessaire pour faire disparaître la hernie. Cependant, toutes les hernies ne sont pas nécessairement opérées. Pour les hernies abdominales , elles résultent donc le plus souvent de facteurs favorisant la faiblesse musculaire de la paroi abdominale, ou suite à une tension excessive s’exerçant sur l’abdomen.

• Facteurs favorisant la faiblesse de la paroi : vieillissement des tissus, maladies métaboliques, sédentarité, traumatisme…
• Facteurs favorisant l’augmentation de pression : toux chronique, constipation, ascite, manipulation de charges, obésité, grossesse…

Dès que l’enveloppe est trop faible, ou que la pression s’exerçant dessus est trop forte, une hernie peut se former.

Quels sont les différents types de hernies abdominales ?

Une hernie peut être congénitale, liée le plus souvent à une malformation (comme souvent la hernie ombilicale) ou acquise, se développant ultérieurement. Elle peut être d’origine traumatique ou dégénérative, avec une évolution possible aussi bien chronique que sous forme de hernie aiguë. Mais le chirurgien s’appuie le plus souvent sur des critères anatomiques pour classer les différentes hernies ventrales.

Les hernies diaphragmatiques et les hernies hiatales

Elles correspondent à des trous au travers de la paroi musculaire du diaphragme, qui sépare le thorax de l’abdomen. L’œsophage traverse le diaphragme au travers d’un orifice naturel qui s’appelle l’orifice hiatal. Si une hernie se développe au niveau de cet orifice, on parle alors d’une hernie hiatale. L’estomac et/ou l’œsophage peuvent remonter dans le thorax et provoquer un reflux gastro-œsophagien ou des douleurs sous les côtes ou dans le thorax. Les hernies hiatales sont très fréquentes dans la population adulte et sont présentes chez près de 20% des adultes. Il ne faut opérer que les formes sévères, avec des symptômes résistants aux traitements ou les hernies hiatales volumineuses. Les autres hernies au travers du muscle diaphragmatique sont rares et sont assez souvent la conséquence d’un traumatisme comme un accident de voiture, de moto, de vélo ou de ski. Elles doivent toujours être réparées chirurgicalement. Elles peuvent en effet diminuer le volume utile du thorax, et nuire grandement à la respiration, avec en plus le risque de passage d’air de l'abdomen vers le thorax (pneumothorax).

Les hernies ombilicales et les hernies de la ligne blanche

Elles se présentent sous forme d’orifices à travers la jonction des deux muscles grands droits de l’abdomen. Les hernies de la ligne blanche sont toujours au-dessus du nombril et sont souvent de très petite taille. Elles donnent rarement des étranglements. La chirurgie est le seul traitement de ces hernies. Les hernies ombilicales sont très fréquentes et peuvent être congénitales, car il s’agit d’une hernie sur la cicatrice de nécrose du cordon ombilical. Elles peuvent plus facilement donner lieu à des étranglements des intestins dans la hernie. Il est préférable de réparer ces hernies par une intervention chirurgicale lorsqu’elles sont identifiées.

Les hernies post-opératoires ou éventrations post-opératoires

Ce sont des hernies de la paroi abdominale survenant sur une cicatrice de l’abdomen. Elles correspondent à une mauvaise cicatrisation de la paroi musculaire de l’abdomen. Ces éventrations ou hernies incisionnelles peuvent être très volumineuses et nécessitent presque toujours des réparations chirurgicales, avec la mise en place de renforts prothétiques pour renforcer la paroi musculaire. Elles peuvent se situer à tous les endroits de l’abdomen où une cicatrice a été réalisée.

Les hernies inguinales

Au niveau de l’aine, la paroi musculaire est très fragile. C’est la raison pour laquelle beaucoup de hernies se développent à ce niveau. Ces hernies peuvent être congénitales : le patient naît avec une hernie de l’aine d’abord asymptomatique, puis elle devient plus importante avec les années; ces hernies peuvent être aussi acquises, lors de la répétition d’efforts réguliers. Il faut toujours traiter les hernies inguinales qui sont assez souvent la cause d’étranglement et de chirurgie en urgence.

Les hernies pelviennes ou prolapsus

Ce sont des « trous » au travers du plancher pelvien qui permettent aux organes du pelvis de sortir de l’enceinte abdominale pour donner des « boules » au niveau du périnée. Cela s’appelle des prolapsus. D’avant en arrière on peut avoir :

• Le prolapsus vésical ou cystocèle qui correspond à une chute de la vessie et qui provoque des incontinences urinaires d’effort ;
• Le prolapsus utérin qui donne surtout une pesanteur pelvienne désagréable
• Le prolapsus rectal et la rectocèle qui peuvent donner des difficultés à évacuer les selles.

Ce sont presque toujours des maladies de la femme qui a eu des enfants… La chirurgie se discute cas par cas et peut être réalisée par des urologues, des gynécologues ou des chirurgiens digestifs selon les régions touchées.

Classification des hernies selon leur aspect

Chacune de ces hernies peut être réductible ou non. On parle de hernie réductible si le chirurgien peut la réduire, c’est-à-dire repousser le sac herniaire dans son emplacement d’origine. Ce sac herniaire peut contenir simplement de la graisse, ou dans les cas les plus graves une partie des intestins. Lorsque cette hernie n’est plus réductible, la hernie peut comprimer les tissus, avec risque de nécrose : on parle de hernie étranglée, et c’est souvent une urgence chirurgicale. Elle peut s’auto-aggraver si la circulation sanguine de retour est bloquée ou si les gaz contenus dans les intestins s’accumulent, augmentant le volume du contenu du sac herniaire. Parmi les différentes hernies, c’est souvent la hernie crurale qui présente le plus grand risque de complications.

Quels sont les traitements pour soulager une hernie ?

Le traitement d’une hernie abdominale dépend essentiellement de sa nature, de sa localisation et de son importance.

Traitement médical

Il n’existe pas de traitement médical au sens strict d’une hernie abdominale. On peut parfois traiter médicalement les complications herniaires, comme le reflux gastro-oesophagien de la hernie hiatale.

Traitement conservateur

Le port de bandage herniaire, qu’ont parfois connu nos grand-parents, est désormais abandonné, car inutile et sans vraie plus-value médicale.

Traitement chirurgical des hernies

Le traitement chirurgical d’une hernie est la solution de choix, et doit s’envisager le plus tôt possible, à l’exception toutefois de la petite hernie ombilicale de l’enfant qui peut s’estomper avec la croissance. Sur une hernie étranglée, avec parfois syndrome occlusif, c’est une chirurgie en urgence, visant à empêcher le choc occlusif, la péritonite et les lésions tissulaires. Ces opérations consistent toujours à remettre les organes en place, et à les empêcher ensuite de bouger, en refermant le sac herniaire, voire en fixant ces organes par pexie. Dans les cas les plus importants, une prothèse permet de reconstituer une paroi défaillante, pour la rendre résistante. Le choix d’intervenir par chirurgie le plus tôt possible se fait dans l’intérêt du patient. Il est en effet toujours plus simple et plus facile d’intervenir à froid sur une hernie non compliquée, qu’à chaud par exemple sur une hernie étranglée. Opérer une hernie “à froid”, c’est intervenir sur un patient en meilleure forme, avec une chirurgie moins lourde, quasiment sans risques, et avec des suites post-chirurgicales plus rapides et plus douces. Inversement, opérer une hernie étranglée en urgence augmente toujours légèrement le choc opératoire, avec parfois la nécessité d’une réanimation médicale plus lourde, et une cicatrisation un peu plus longue.